Vacarme 43 / cahier

la prévention a-t-elle un sexe ?

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Pour lutter contre la propagation de l’épidémie de sida, l’Organisation mondiale de la santé préconise désormais des campagnes massives de circoncision au risque d’accroître les inégalités entre les hommes et les femmes devant l’infection. Les experts utilisent les projections épidémiologiques pour clore le débat. Aux féministes de le rouvrir.

Si le monde de la recherche académique se passionne pour le sujet, c’est que trois essais consécutifs ont récemment montré que la circoncision des hommes pouvait réduire leur risque d’infection [1] par le VIH. Ces résultats ont été accueillis par un enthousiasme débordant — « enfin un vaccin contre le VIH » ou encore « la plus grande découverte depuis le préservatif et les antirétroviraux » — au risque de susciter des espoirs infondés.

L’effet physiologique de la circoncision masculine sur la réduction du risque d’infection à VIH est indéniable. Ça marche, mais dans quelle mesure ? Pour qui ? Comment ? À quelles conditions ?

D’après les essais, la circoncision masculine réduit de 50% à 60% les risques de transmission du VIH de la femme à l’homme. Cette technique s’adresse donc en premier lieu aux hommes adultes séronégatifs. Or, fait remarquable et peu remarqué, cette population n’est pas la plus à risque. Le risque d’infection des hommes via un rapport sexuel vaginal est au moins deux fois plus faible que le risque d’infection des femmes, sinon trois fois, peut-être plus ; et si les cas de sida augmentent fortement dans la population hétérosexuelle, c’est, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), avec un pourcentage 3 à 8 fois plus important chez les femmes que chez les hommes. Cette précision est importante : c’est le plus petit des potentiels de propagation de l’épidémie qui est réduit par l’opération. L’impact sur l’infection des femmes par des hommes est en revanche inconnu. C’est pourtant ce mode de propagation qui explique la féminisation croissante de l’épidémie. Mais, nous disent les épidémiologistes, « l’épidémie est un système dynamique ». Aussi leurs projections statistiques intègrent-elles l’idée qu’une baisse de l’incidence chez les hommes aura fatalement, avec le temps, un effet sur les contaminations dans les deux sens. Les experts ont très précisément estimé l’efficacité globale d’une circoncision de masse sur vingt ans à 37%. L’extrapolation est mécanique : 60% de réduction des risques d’infection « femme › homme » sur deux ans [2], soit autant d’hommes qui n’infecteront pas de femmes pendant les années suivantes, qui à leur tour épargneront d’autres hommes, et ainsi de suite… sur 20 ans.

Hélas, ces performances statistiques ne sont valides que dans l’univers contrôlé d’un essai, dans lequel ne se trouvaient que des hommes, hétérosexuels, séronégatifs, adultes, non circoncis, ignorant l’efficacité du procédé, exposés pendant deux ans à des sessions de conseils préventifs, suivis par des médecins et opérés par des chirurgiens dans les meilleures conditions. Dans la vie réelle, il y a des femmes, des hommes séropositifs, des homosexuels, des gens déjà circoncis, que les conseils de prévention n’atteindront pas forcément, et, surtout, une population générale maintenant exposée à un message sur l’efficacité de la circoncision qui peut embrouiller les esprits. Si une campagne pour la circoncision venait à « chasser » le préservatif, les projections sur 20 ans pourraient être tout autre.

Il n’est pas difficile d’imaginer que la circoncision soit à l’avenir invoquée comme garantie d’innocuité lors de la négociation, déjà difficile, d’un rapport sexuel protégé [3]. Une baisse de l’utilisation du préservatif influerait, elle, sur un risque d’infection de l’homme à la femme, responsable de plus des deux tiers des nouvelles infections annuelles [4]. On peut aussi imaginer qu’un message simpliste sur la circoncision puisse avoir un impact négatif sur les comportements de prévention bien au-delà du périmètre géographique ciblé par la campagne, et hors de la zone visée par une politique de circoncision massive. Ainsi les effets positifs sur cette zone pourraient être anéantis par un effet négatif sur le comportement préventif d’un échantillon de population bien supérieur à celle ciblée par l’opération. Difficile alors de mesurer à partir d’un modèle mathématique ce qu’on perd d’un côté et ce qu’on gagne de l’autre.

Rarement la différence entre efficacité épidémiologique et efficience sociale aura été si marquée. Il y a un avant et un après la recherche, qui a transformé son propre objet d’étude par la divulgation de ses résultats. Hier, l’effet « épidémiologique » de la circoncision était analysé. Aujourd’hui, son pouvoir performatif pourrait bien faire dérailler le modèle. Les épidémiologistes qui ont conduit les recherches sur la circoncision restent convaincus que l’efficacité primera sur les dommages collatéraux, alors que le danger des effets d’une circoncision massive et incontrôlée est évoqué par de nombreux acteurs de terrain, impliqués dans des activités de prévention et de soins.

« Je pense que les récentes recommandations de l’OMS mettent en péril l’effort de deux décennies de prévention contre le sida. En effet le port du préservatif reste toujours problématique et contesté dans les pays africains, pour des raisons culturelles, sociales et économiques. Si, à toutes ces raisons, nous ajoutons le prétexte de la circoncision, les conséquences seront irréparables sur nos populations. »
Bintou Keita, médecin de l’association Arcad Sida à Bamako (Mali).

Une mise en garde est tombée en février dernier. Dans les essais cliniques menés en Ouganda, les hommes ont été invités à enrôler leurs partenaires dans l’étude pour étudier l’impact à plus long terme de la circoncision sur les femmes. Les femmes dont le partenaire séropositif était circoncis n’ont pas été mieux protégées que les autres, le risque de transmission du virus apparaît même potentiellement aggravé par la circoncision — une reprise de l’activité sexuelle trop précoce, avant la cicatrisation totale (en moyenne six semaines), expliquant probablement cette aggravation du risque.

Or « l’épidémie est un système dynamique » ; pour reprendre (en l’inversant) la logique des experts, plus de femmes infectées, donc plus d’hommes infectés, qui infecteront à leur tour plus de femmes… donc moins d’hommes épargnés, le tout sur 20 ans… Finalement, la circoncision masculine, c’est quitte ou double : ou bien on s’en sert mal, et on risque d’augmenter l’incidence du VIH, les discriminations, les inégalités de genre, ou on s’en sert bien, et on espère que l’effet « épidémiologique » jouera à plein et dans le bon sens.

« Pour une fois qu’on cible les hommes » répliquait Bertran Auvert [5] aux attaques trop féministes à son goût. Pour une fois, c’est vrai, que les hommes en quête d’une alternative à la capote pourraient tomber dans nos filets… N’est-ce pas le moment pour les femmes de dire qu’elles n’accepteront pas de délester un peu plus les hommes de leur responsabilité dans la prévention ? Ces féministes engagées dans la lutte contre l’épidémie de VIH, qui ont tant milité pour la recherche sur les microbicides, ne devraient-elles pas se lever ? Des centaines de millions de dollars ont été investis dans la recherche d’un gel qu’on appliquerait sur les parois du vagin et qui protégerait les femmes à l’insu de leurs partenaires, réputés irresponsables. Pour plaider la cause des microbicides, les discours de victimisation sur la vulnérabilité des femmes (et culpabilisant pour les hommes) faisaient hier l’introduction des grandes conférences internationales. Les experts reconnaissaient sans vergogne l’absolue nécessité d’une alternative à la négociation du préservatif, fût-elle peu efficace. Aujourd’hui, la vulnérabilité des femmes est oubliée, tout comme la question des rapports de pouvoir dans la négociation de la prévention. Pourtant les programmes de circoncision posent brutalement le problème : vulnérabilité biologique accrue, négociation du préservatif plus ardue que jamais… Pour les femmes, c’est l’heure du bilan.

Pour une fois qu’on s’adresse aux hommes, il faudrait peut-être leur dire que les femmes refuseront que les inégalités entre les hommes et les femmes devant l’infection se creusent encore un peu plus, pour se réduire peut-être (ou peut-être pas ?) dans quelques dizaines d’années. Cette idée est inacceptable. Les recherches et les programmes de circoncision de masse seront aussi jugés sur ce critère : s’il s’avère qu’ils creusent un peu plus les inégalités devant l’infection, il faudra y mettre un terme.

L’OMS recommande que les sites des campagnes soient ceux où la prévalence est forte et le taux de circoncision faible, qui sont aussi ceux où les femmes sont beaucoup plus à risque que les hommes. Peut-être doit-on exiger qu’autour des sites choisis pour des politiques de circoncision massives les investissements financiers dans la prévention soient supérieurs aux financements des strictes opérations chirurgicales, au prorata des déséquilibres devant l’infection ? Un dollar pour une circoncision, trois dollars sur la prévention et les droits des femmes !

Pour une fois qu’on cible les hommes, c’est sans doute avec des femmes, féministes, averties, qu’il faudra dessiner les politiques de prévention de demain, qui intégreront en priorité la question des rapports de domination de genre et mettront les hommes au défi de prendre leurs responsabilités dans la propagation de l’épidémie.

Notes

[1Auvert PLoS Med 2005, Williams PLoS Med 2006, Gray Lancet 2007 et Turner AIDS 2007.

[2Deux ans : le temps de la recherche qui a démontré ces résultats.

[3Lors d’une récente réunion entre chercheurs et représentants d’associations françaises, une membre d’Ikambere, association d’aide aux femmes africaines confrontées au sida, s’indignait d’apprendre qu’il était question, dans un essai à venir, de circoncire de 20 000 à 40 000 hommes, qu’ils acceptent ou non de connaître leur statut sérologique. La perspective de devoir négocier avec des hommes ignorants de leur statut, se croyant protégés, peut-être séropositifs, lui paraissait effarante.

[4Cette disproportion homme/femme atteint des sommets en Afrique du Sud, où parmi les nouvelles infections, dans la tranche d’âge des 15-24 ans, on trouve 90% de femmes.

[5Responsable de l’essai ANRS 1265 sur la circoncision conduit en Afrique du Sud de 2002 à 2005.

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Publiée dans Vacarme 43, , pp. 56-57.