la prévention a-t-elle un sexe ?

Pour lutter contre la propagation de l’épidémie de sida, l’Organisation mondiale de la santé préconise désormais des campagnes massives de circoncision au risque d’accroître les inégalités entre les hommes et les femmes devant l’infection. Les experts utilisent les projections épidémiologiques pour clore le débat. Aux féministes de le rouvrir.

Si le monde de la recherche académique se passionne pour le sujet, c’est que trois essais consécutifs ont récemment montré que la circoncision des hommes pouvait réduire leur risque d’infection [1] par le VIH. Ces résultats ont été accueillis par un enthousiasme débordant — « enfin un vaccin contre le VIH » ou encore « la plus grande découverte depuis le préservatif et les antirétroviraux » — au risque de susciter des espoirs infondés.

L’effet physiologique de la circoncision masculine sur la réduction du risque d’infection à VIH est indéniable. Ça marche, mais dans quelle mesure ? Pour qui ? Comment ? À quelles conditions ?

D’après les essais, la circoncision masculine réduit de 50% à 60% les risques de transmission du VIH de la femme à l’homme. Cette technique s’adresse donc en premier lieu aux hommes adultes séronégatifs. Or, fait remarquable et peu remarqué, cette population n’est pas la plus à risque. Le risque d’infection des hommes via un rapport sexuel vaginal est au moins deux fois plus faible que le risque d’infection des femmes, sinon trois fois, peut-être plus ; et si les cas de sida augmentent fortement dans la population hétérosexuelle, c’est, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), avec un pourcentage 3 à 8 fois plus important chez les femmes que chez les hommes. Cette précision est importante : c’est le plus petit des potentiels de propagation de l’épidémie qui est réduit par l’opération. L’impact sur l’infection des femmes par des hommes est en revanche inconnu. C’est pourtant ce mode de propagation qui explique la féminisation croissante de l’épidémie. Mais, nous disent les épidémiologistes, « l’épidémie est un système dynamique ». Aussi leurs projections statistiques intègrent-elles l’idée qu’une baisse de l’incidence chez les hommes aura fatalement, avec le temps, un effet sur les contaminations dans les deux sens. Les experts ont très précisément estimé l’efficacité globale d’une circoncision de masse sur vingt ans à 37%. L’extrapolation est mécanique : 60% de réduction des risques d’infection « femme › homme » sur deux ans [2], soit autant d’hommes qui n’infecteront pas de femmes pendant les années suivantes, qui à leur tour épargneront d’autres hommes, et ainsi de suite… sur 20 ans.

Hélas, ces performances statistiques ne sont valides que dans l’univers contrôlé d’un essai, dans lequel ne se trouvaient que des hommes, hétérosexuels, séronégatifs, adultes, non circoncis, ignorant l’efficacité du procédé, exposés pendant deux ans à des sessions de conseils préventifs, suivis par des médecins et opérés par des chirurgiens dans les meilleures conditions. Dans la vie réelle, il y a des femmes, des hommes séropositifs, des homosexuels, des gens déjà circoncis, que les conseils de prévention n’atteindront pas forcément, et, surtout, une population générale maintenant exposée à un message sur l’efficacité de la circoncision qui peut embrouiller les esprits. Si une campagne pour la circoncision venait à « chasser » le préservatif, les projections sur 20 ans pourraient être tout autre. […]

[1] Auvert PLoS Med 2005, Williams PLoS Med 2006, Gray Lancet 2007 et Turner AIDS 2007.

[2] Deux ans : le temps de la recherche qui a démontré ces résultats.