Vacarme 27 / Cahier

prisons : la santé absorbée

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Ambiguïté des anniversaires fêtés en prison. triste chapelet des années perdues, ou joyeux rapprochement de la sortie ? Il y a dix ans depuis janvier pour l’une, deux ans depuis mars pour l’autre, deux lois réformaient la condition médicale des détenus : la première en leur garantissant une qualité de soins équivalente à celle qui vaut hors les murs, la seconde en suspendant leur peine en cas de maladie grave. brèche sanitaire dans le champ carcéral ? À moins que ce ne soit l’inverse.

La prison n’est pas faite, et ne fait pas, pour les droits des détenus. C’est que la logique de privation de liberté comprend beaucoup plus que la seule privation de mouvement. Il faut la voir comme un processus intégral, qui retire au détenu la possibilitémême d’accéder à la sphère du « droit à ». Comment dès lors lire autrement que comme progrès un dispositif légal qui accorde des droits au détenu ? Pourtant, il est pertinent de se demander si les deux lois du 18 janvier 1994 et du 4 mars 2002 – majeures pour ce qui est du droit à la santé en détention qu’elles sont supposées garantir – répondent, dans leur élaboration comme dans leur application, à une quelconque tentative d’amélioration des droits des détenus. À première vue, elles le laissent penser.

La loi du 18 janvier 1994 ne fait plus dépendre de l’administration pénitentiaire la prise en charge sanitaire des détenus. La circulaire du 8décembre 1994 vient en développer l’objectif. Il s’agit d’« assurer aux détenus une qualitéet une continuité de soins équivalentes à celles offertesà l’ensemble de la population ». La visée d’« équivalence » en dit long, sur la tentative de contrecarrer la situation sanitaire catastrophique induite par la privation de droits ; sur l’étenduede cette catastrophe aussi, puisque poser un tel objectif c’est reconnaître implicitement à quel point les soins en détention sont, a minima, de mauvaise qualité et discontinus. L’outil institutionnel chargé de façonner réellement le projet et d’opérer le retournement est simple. Puisque la prison est un lieu où le droit à la santé est inexistant, il s’agit, dans le dispositif de 1994, de retirer aux instances pénitentiaires toute mission sanitaire, pour les transférer à l’instance compétente, le ministère de la Santé, par le biais du service public hospitalier. Ainsi, la signature de protocoles entre établissements pénitentiaires et hôpitaux publics de proximité, et la création concomitante des UCSA (Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires : équipes médicales dépendant de l’hôpital référent et chargées, depuis ce rattachement à l’extérieur, d’assurer les consultations et les soins en milieu pénitentiaire), effectueront cette réforme, de façon à faire accéder les détenus à un régime de droit commun en matière de santé, et dans l’optique d’une égalité avec l’extérieur. Dans le même temps est instituée l’affiliation systématique du détenu, dès l’incarcération, au régime général de la sécurité sociale.

Ce processus de dissociation des pouvoirs pénitentiaireet sanitaire semble trouver un point d’accomplissement avec l’article 10 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (art. 720-1-1 du code de procédure pénale). Le texte définit en effet les cas dans lesquels un malade incarcéré a le droit de sortir de détention, grâce à une suspension de peine ordonnée par le juge d’application des peines. Suite à deux expertises médicales concordantes, « la suspension de peine peut être ordonnée, quelle que soit la nature de la peine ou la durée de la peine restant à subir, et pour une durée qui n’a pas à être déterminée, pour les condamnés dont il est établi qu’ils sont atteints d’une pathologie engageant le pronostic vital ou que leur état de santé est durablement incompatible avec le maintien en détention (…) ». La création de droit qui s’opère ici est celle de la sortie de prison en raison de l’état de santé, c’est-à-dire sur la base de critères exclusivement médicaux.

loi de 1994 : l’égalité dix ans après ?

En moins de dix ans, nous aurions donc assisté à la mise en place progressive d’une véritable réforme « humanitaire » du droit à la santé des personnes incarcérées. C’est en tout cas ce que laisserait penser un certain discours qui accompagne ces deux textes, de l’émoi des commissions d’enquête parlementaires (dont on peut évaluer aujourd’hui la versatilité) au discours de « l’humanisation » des prisons qui s’énonce à la Chancellerie.

Le problème est que le droit à la santé en détention – droit à l’équivalence des soins ou à une suspension de peine –n’a d’autre effectivité que celle de l’aléatoire. Après dix années d’entrée en vigueur de la loi du 18 janvier 1994, malgré une volonté affichée d’instituer une équivalence de soins, les obstacles dans le parcours de soins en détention sont multiples, et laissent tous voir que de droit à la santé et d’égalité il n’est question que par carence, et fortuitement. Le tableau dressé par l’Observatoire International des Prisons depuis plusieurs années offre une vue d’ensemble de cette situation d’inégalité radicale dans l’accès aux soins entre intérieur et extérieur, qui reste la seule application de la loi de 1994.

La qualité des soins, en effet, reste éminemment problématique pour les soins spécialisés, en particulier les soins dentaires. Les consultations de chirurgiens dentistes, très rarement intégrées aux UCSA, sont ainsi pratiquement impossibles en détention. Les problèmes dentaires continuent donc à se transformer en abcès que l’on ne traite qu’avec des semaines de retard, faute de temps. Il faut alors s’en remettre aux extractions vers l’hôpitalde référence. De même, la continuité des soins est illusoire si les permanences médicales ne sont pas assurées la nuit ni le week-end. Si une intervention d’urgence est nécessaire durant ces périodes d’absence de l’équipe médicale et quand il n’y a pas de médecin de garde, le malade doit s’en remettre au personnel de surveillance, qui se charge d’évaluer tout d’abord s’il lui paraît nécessaire de répondre, ensuite d’estimer la situation médicale et d’appeler ou non le SAMU, qui évalue à son tour la situation et le personnel le plus apte à intervenir. Cette chaîne d’évaluation (et de reports) marque la carence immédiate d’une intervention médicale appropriée, par une restriction gouvernée par l’aléatoire, l’arbitraire, le discrétionnaire.

suspension de peine

Après deux ans d’application supposée de la loi du 4 mars, après la publicité que lui a paradoxalement offerte l’affaire Papon, quatre-vingt trois détenus, selon le dernier recensement de l’administration pénitentiaire, ont bénéficié d’une suspension de peine. Le chiffre est odieux.

Plusieurs raisons s’y rejoignent. Tout d’abord le désintérêt total, de la part des ministères concernés, de l’état de santé de la population carcérale. La dernière enquête épidémiologique dans les prisons françaises a quatre ans. On peut dès lors facilement restreindre le champ d’application de la suspension de peine au seul critère de la fin de vie, et rendre inepte celui de l’incompatibilité de l’état de santé avec le maintien en détention. Le processus est simple : si le critère du pronostic vital est majoritairement effectif, c’est qu’il participe tout d’abord de la régulation des statistiques de l’administration pénitentiaire, qui fait sortir les mourants de prison pour ne pas avoir à intégrer trop de morts dans ses propres comptes.

Plus inquiétant, on assiste à l’introduction du trouble à l’ordre public et du risque de récidive dans la procédure. Infiltration du discours sécuritaire dans l’évaluation du sanitaire, qui en fait la négation même (relayée tour à tour par une circulaire et par un amendement finalement rejeté). Ce discours, qui substitue la présomption de risque à l’état de santé, est d’ailleurs très prégnant dans la pratique des magistrats, et en particulier des procureurs, qui font appel des décisions favorables des juges d’application des peines. Ainsi, un malade du sida, dont la défense immunitaire était pourtant minimale, s’est vu refuser une suspension de peine (qui lui avait été accordéepar le juge d’application des peines) suite à un appel du procureur, au motif que sa sortie de prisonconstituerait un risque de récidive.

Une grande part des refus de suspension de peine est imputable à ce mouvement. Aujourd’hui, une demande de suspension de peine sur deux aboutit à un refus.

enjeux

Tel est aujourd’hui l’état de l’application des lois du 18 janvier 1994 et du 4 mars 2002. On aurait tort de s’en étonner. En effet, le seul article 10 de la loi du 4 mars 2002 suffit déjà, dans le constat implicite qu’il enveloppe, à confirmer l’échec de la loi du 18 janvier 1994. De fait, légiférer sur la suspension de la peine pour les malades incarcérés,c’est reconnaître l’incompatibilité de la maladie et de la détention, et intervenir pour dire la nécessitéde faire sortir les malades de prison. C’est donc exhiber à quel point la loi de 1994 est insuffisante et inefficace, à quel point les visées d’égalité de soins et d’autonomie de la prise en charge sanitaire des détenus sont ineffectives. À quel point, en dernière instance, la prison est, et demeure, pathogène.

Il y a bien, de fait, quelque chose qui résiste fondamentalement à l’application de ces textes. On aurait tort de croire que ces lois avaient initialement un objectif réformateur et/ou humanitaire, visant à garantir ou produire du droit à la santé pour les détenus.

Précaution, d’analyse comme de lutte : ne pas croire à ces objectifs, en raison même du discours humanitaire qui s’énonce à leurs côtés, et parce que l’impact quasi nul de ces lois l’impose. L’impératif qui les anime n’est pas humanitaire, ni sanitaire ou thérapeutique. Il est purement pragmatique, c’est-à-dire de gestion.

On ne peut pas faire croire à l’unicité de visée en parlant en humanitaire et en agissant en gestionnaire.Quand, au printemps dernier, le ministère de la Justice publie ses priorités en alignant côte à côte l’extension du carcéral, avec le programme Bédier, et la volonté d’appliquer la loi sur la suspension de peine pour raisons médicales, il n’y a pas contradiction : il s’agit simplement de gérer des morts programmées, des soins palliatifs déjà problématiques à l’extérieur, les éventuelles revendications des proches. Rappelons l’origine de la loi de 1994, qui s’élabore à un moment où l’épidémiede sida touche de plein fouet l’institution carcérale. On s’inquiétait en effet, en 1994, de ce que le taux de séroprévalence du VIH soit dix fois supérieur en milieu carcéral qu’à l’extérieur, ou que la tuberculose y soit trois fois plus fréquente. Ingérable. Sauf à rédiger une loi qui régule, et forcément vaguement, tout ça.

En effet, l’impératif qui s’impose à l’institution reste le même : gérer par la stabilisation et le maintien, la population carcérale. Peu importent les pertes locales, la production de ratés, l’indifférence auxvies, peu importe les drames individuels. Les morts participent de cette régulation. Car gérer, c’est toujours gérer comme on peut. S’il n’est pas question de progrès, le seul changement vient ici du réajustement, de la réadaptation de la gestion pénitentiaire aux problèmes de santé et de maladie.

L’autonomie de l’instance de santé face au pénitentiaire, qu’on a pu croire en jeu dans ces deux lois, vire en réalité à l’absorption du sanitaire par le pénitentiaire. C’est cette intégration par absorption qui constitue précisément la gestion carcérale des questions de santé et de maladie. On le voit particulièrement dans l’ambiguïté, sinon la confusion, qui entoure l’intervention en milieu pénitentiaire des médecins, dont les décisions sont refinalisées. Soit en biaisant l’intervention des médecins quand l’administration pénitentiaire les fait agir dans son propre procès, en les sollicitant et les constituant comme experts (c’est, comme le dit Antoine Lazarus dans un entretien à la revue Dedans Dehors, la confusion entre soins et expertise, quand il s’agit d’obtenir un avis médical pour le quartier disciplinaire, par exemple). Soit en substituant des décisions pénitentiaires aux décisions médicales (c’est le cas pour les extractions, où c’est en dernière instance la pénitentiaire qui règle et opère la décision, mais aussi pour les prescriptions alimentaires, etc.).

Fresnes hôpital

Considérer du point de vue de la gestion les lois de 1994 et 2002 permet aussi de mettre en lumière l’aberration que constitue l’existence et le statut de l’hôpital de Fresnes. « Public » sur le papier et dans les discours qui le justifient (il a statut d’« établissement public national »), l’établissement est fondamentalement pénitentiaire. Sa co-tutelle en témoigne : il est sous double dépendance de l’administration pénitentiaire et de l’AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris), depuis 1995 ; il aura fallu attendre 2002 pour qu’un directeur médical soit nommé aux côtés du directeur pénitentiaire. L’établissement centralise, sur l’ensemble du territoire, les hospitalisations de moyenne et longue durée. De fait, les protocoles signés en application de la loi de 1994 ne couvraient que les hospitalisations de courte durée et les interventions d’urgence ; l’hôpital de Fresnes vient donc résorber, dans la limite de ses 200 cellules et de ses spécialités médicales, les nécessités d’intervention. Hôpital pénitentiaire, où les malades sont mis en cellule et soignés en présencedes surveillants. Hôpital mouroir, également : entre janvier et novembre 2002, Act Up-Paris dénombrait vingt malades y ayant décédé, et six mourants y étant encore encellulés.

Et Fresnes est constitué comme paradigme ; il sert en effet de modèle aux futures Unités d’Hospitalisation Sécurisées Interrégionales, censées assurer, à un niveau décentralisé, les hospitalisations de moyenne et longue durée.

Dans le même mouvement où on procède à cette implantation du carcéral en hôpital extérieur, on créée aussi des cellules médicalisées à l’intérieur des prisons. Il s’agit dans cet effort de « compatibiliser » au maximum la détention et la maladie, et de freiner la reconnaissance de leur inadéquation et les libérations de malades susceptibles d’en découler. La médicalisation des cellules est loin de garantir une égalité d’accès à la santé entre intérieur et extérieur. Pour preuve, l’exemple, rapportépar l’OIP, d’un malade du sida ayant séjourné trois semaines, en octobre 2002, dans une cellule médicalisée de la maison d’arrêt de Saint-Paul à Lyon, cellule « aux murs recouverts de moisissures et de suie et dépourvue de chauffage ».

thérapeutique du risque

Ainsi, l’hôpital pénètre la prison. Mais c’est que la prison a absorbé l’hôpital. Il se pourrait bien, d’ailleurs, que cette gestion par absorption, au mépris de tout impératif de santé, déborde la seule prison et relève du processus de régulation sociale qui la traverse.

La pragmatique sanitaire dirigée par les lois de 1994 et de 2002 opère de fait une gestion des risques, sur un mode double et continu. Gestion des risques internes, d’un côté ; on limite les risques potentiels que représentent les pathologies sur l’ensemble carcéral. Gestion des risques sociaux de l’autre, puisque la prison parvient à absorber une tranche de la population qui conjugue précarité et pathologies. Les enquêtes sur l’état de santé des entrants sont claires quant à la démultiplication des prévalences à l’entrée et à l’intérieur de la prison. On absorbe et on gère ce qui est énoncé comme malade, précaire – comme à risque. Autant dire que le droit à la santé du détenu n’est qu’accidentellement et comme extérieurement le souci de cette logique, et de ces textes de loi dont il relève. Gestion par absorption : l’absorption médicale interne se déplace, et se continue de l’intérieur à l’extérieur. Tel est le processus de régulation sociale qui irrigue la prison.

Mais la pratique de l’enfermement propre à cette logique de gestion des risques dit aussi combien la prison y intervient comme une thérapeutique. Thérapeutique du risque, par la contrainte aux soins, où la prison se vérifie, par l’extinction des droits du détenu qu’elle opère, moins comme espace d’absence de droit que comme espace de renversement du droit : le droit retourné contre le détenu. Mais aussi par la re-production, l’entretien du pathogène ; là encore un seul et même mode de gestion. Car un risque, ça se présume et ça se règle – ça s’entretient. Et, dans l’ordre de la régulation sociale qui la traverse, contention, compensation du défaut, rééquilibrage avec l’extérieur. À tel point qu’on peut se demander si, en dernière instance, la continuité et l’équivalence entre intérieur et extérieur visées par la loi de 1994 n’en viennent pas à s’inverser, à renverser leur repérage : dans cette logique de gestion des risques, il ne s’agirait plus de rendre l’intérieur équivalent à l’extérieur, mais l’inverse, gérer et compenser le défaut de l’extérieur par l’intérieur.

pragmatique contre pragmatique

Si tel est le cas, le bilan à tirer des années qui succèdent à l’élaboration de ces lois n’est pas seulement négatif. Il est inquiétant. À mesurer d’abord la propension à l’extension de la prison elle-même. Et surtout, à observer l’efficace d’un tel dispositif de gestion sanitaire, et de régulation par la thérapeutique – prison.

Le régime carcéral continue à inclure en lui une extinction de tout droit à la santé. À cette différence que précisément grâce aux lois du 18 janvier 1994 et du 4 mars 2002, il parvient à se perpétuer en se réaménageant. Mais aussi en retournant à son compte les critiques humanitaires. Cette absorption lui offre ainsi une véritable légitimation. L’institution pénitentiaire a beau jeu, dès lors, d’énoncer, comme support de sa légitimité que le progrès est difficile, long à mettre en place, mais qu’il a lieu. Si l’enjeu est la défense d’un droit radical à la santé des détenus, et celle des exigences de l’incompatibilité de la maladie avec la détention, puisque la gestion sanitaire des prisons, et la régulation des risques qui la traverse, se sont donné les moyens de résister efficacement à un certain mode d’attaques, le mot d’ordre est alors de s’enfoncer dans cette brèche pragmatique.

Car, de fait, ces textes de lois offrent une prise immédiate, pour peu qu’on en fasse usage et qu’une contre-appropriation déborde leur légitimation, offrant ainsi l’irréductibilité d’une arme. Pragmatique contre pragmatique. Retourner cette logique contre elle-même en se plaçant sur son propre terrain : en accélérant, en multipliant les demandes de suspension de peine ; en exposant aussi – par l’information, la diffusion des témoignages, le regroupement, les plaintes, les actions – les risques inhérents à la négation continue du droit à la santé en détention. Démultiplier les prises à partir de chaque instance : familles et proches de détenus, médecins pénitentiaires, juges d’application des peines, avocats, visiteurs de prison, travailleurs sociaux, associations entrantes et non entrantes, associations de malades, syndicats de magistrats, etc.. Le pôle Suspension de peine, créé à l’initiative d’Act Up-Paris en novembre 2002, est un bon exemple de cette création d’alliances.

Mais aussi déconnecter ces textes de lois de leur légitimation et de leurs visées de réajustement carcéral, par l’effectivité qu’on pouvait leur supposer : égalité des soins, incompatibilité entre maladie et détention. Les brandir comme critères, pour exiger la libération immédiate de tous les malades en détention, et de tous les détenus susceptibles de ne pas recevoir de soins égaux à ceux de l’extérieur. Produire l’autonomie sans condition de l’instance de santé et des impératifs qui lui sont propres, contre l’institution pénitentiaire et son mode d’absorption.

Et parce qu’un rapport de forces ne se modifie pas sans débordement ou sans excès, faire irruption dans le champ qu’entretient l’institution pénitentiaire, pour la confronter à son irrecevable, ou à ce qu’elle tente d’invalider, comme participant de sa propre régulation : l’indifférence envers les santés et les vies, la production des morts, les vies « non couvertes ». Faire savoir à quel point cette pratique de gestion des risques sanitaires et sociaux qu’opère la prison, et dans laquelle elle opère, est dangereuse, et elle-même risquée. Accorder un champ sans bornes aux risques et aux coûts de cette politique. Rendre cette pratique ingérable.

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Publiée dans Vacarme 27, , pp. 96-99.