un pilote en Haïti De l’efficacité de la distribution d’antiviraux dans des pays pauvres, et des objections qui lui sont faites

Le sida et la tuberculose causent des millions de morts prématurées chaque année. Au niveau mondial, ils représentent, avec le paludisme, la première cause de mortalité due aux maladies infectieuses chez les adultes. Cinquante ans après l’introduction de la chimiothérapie comme traitement à la tuberculose, cette maladie tue encore jusqu’à deux millions de personnes par an [2] : un tiers de la population mondiale est infecté par l’agent pathogène de la tuberculose sous sa forme latente. Au cours des années 1990, le nombre de personnes infectées a augmenté partout dans le monde, en valeur aussi bien absolue que relative [3]. Cet accroissement est en grande partie dû à l’expansion de l’épidémie de VIH/sida [4] : le VIH est devenu l’agent pathogène responsable du plus grand nombre de décès de personnes adultes dans le monde. Plus de 90 % de ces décès surviennent dans les pays pauvres.

La gravité de la crise mondiale engendrée par le VIH est telle que les prédictions déclarées alarmistes il y a dix ans se sont révélées être bien en-deça de la réalité [5]. En 2000, l’infection par le VIH est devenue à l’échelle mondiale plus mortelle que la tuberculose. Les ravages de l’infection due au VIH ont dépassé ceux de l’épidémie de grippe espagnole de 1918, faisant de ce virus le porteur de mort le plus redoutable pour l’humanité depuis la peste bubonique du XIVe siècle [6].

L’impact social de l’épidémie est particulièrement sévère en Afrique, où l’on estime que 14 millions d’enfants ont été rendus orphelins par le sida ; à ce rythme, 40 millions d’enfants africains seront orphelins avant 2010 [7] [8]. La pauvreté et les inégalités sociales étant les principaux cofacteurs de transmission du VIH, ce virus promet de semblables ravages dans le continent asiatique. Dans le même temps, la mortalité due au sida a chuté verticalement dans les pays riches, essentiellement grâce à l’accès à la thérapie antivirale hautement active (HAART) [9] [10] [11]. La différence entre les chances des uns et celles des autres creuse un fossé qui ne fait à l’évidence que s’élargir.

La réponse apportée à cette crise par les pays riches et leurs institutions - depuis les agences spécialisées sur le sida jusqu’aux organisations non gouvernementales, en passant par l’industrie pharmaceutique - a été insuffisante (le nombre des décès et l’incidence croissante de l’infection apportent un démenti flagrant à qui prétendrait le contraire). La quasi-totalité de l’aide fournie aux pays les plus lourdement touchés par l’épidémie a consisté en promotion de l’éducation et en distribution de préservatifs, pour prévenir la transmission du VIH.

Il a fallu deux décennies pour en venir à reconnaître ce qui fait le caractère fondamentalement ironique des programmes de prévention du sida : « Après bientôt vingt ans de pandémie, l’efficacité de la prévention primaire reste encore à démontrer. » Beaucoup de ceux qui courent le plus de risques d’être infectés savent que le VIH est un agent pathogène transmis par voie sexuelle et que l’usage des préservatifs pourrait prévenir sa transmission. Le risque vient moins de l’ignorance que des situations précaires dans lesquelles vivent des centaines de millions de personnes ; l’inégalité entre les sexes ajoute un poids supplémentaire ; et c’est ce qui explique essentiellement que l’ampleur de l’infection soit aujourd’hui, globalement, plus forte parmi les femmes.

Il est clair que les stratégies de prévention actuellement en vigueur ne vont pas infléchir l’extension de l’infection VIH parmi les populations les plus pauvres de la planète, même si certaines d’entre elles se sont avérées efficaces en certains lieux, tels que San Francisco ou la Thaïlande, et méritent un plus grand soutien. D’autres stratégies, complémentaires - y compris la mise au point de vaccins protecteurs contre les souches virales prévalentes en Afrique - sont nécessaires, dès lors que l’objectif est de protéger les plus vulnérables.

Tout en reconnaissant le besoin d’une meilleure prévention, il est grand temps d’accorder notre attention aux 40 millions de personnes qui vivent déjà avec le VIH. Elles nécessitent plus que des soins palliatifs. Les programmes encensés sous les appellations « soins communautaires » ou « soins à domicile » sont parfaitement insuffisants quand sous ces euphémismes se cache une simple mise en hospice.
Bien que les personnes qui vivent avec le VIH et dans la pauvreté représentent 90 % des bénéficiaires potentiels des récents progrès thérapeutiques, l’utilisation des antiviraux dans les pays pauvres est rarement le premier sujet de discussion des congrès scientifiques. L’accès au traitement est, par contre, le premier sujet de discussion dans les communautés affectées par le VIH, tout comme il est le premier sujet de discussion parmi ceux qui militent contre cette maladie. En Afrique sub-saharienne, certains groupes expriment déjà leur hostilité vis-à-vis des organisations humanitaires et des bailleurs de fonds quand ceux-ci ne s’intéressent qu’à l’éducation et à la promotion des préservatifs.

La répartition du sida et de la tuberculose est donnée historiquement et modelée économiquement. Les discriminations raciales sous toutes leurs formes, l’inégalité entre les sexes et, surtout, une pauvreté des plus cruelles face à l’abondance, tous ces drames sont liés à des programmes et des desseins qui vont de l’esclavage à la quête actuelle d’une croissance effrénée. Ces malheurs sont à la fois la cause et le résultat de déplacements de populations, de guerres déclarées ou larvées, de haines qui couvent et dont l’explosion n’étonne que ceux qui méconnaissent les fondements historiques des conflits contemporains. Le racisme et ses à-côtés (le mépris ou même la haine des pauvres) sous-tendent le refus de s’attaquer franchement à ces problèmes.

l’hôpital du plateau

Selon tous les critères conventionnels, Haïti est le pays américain le plus pauvre, et l’un des plus pauvres du monde. Le PNB par habitant est d’environ 400 $ ; le chômage dépasse les 70 % ; moins d’un Haïtien sur 50 dispose d’un emploi à revenus fixes. Ce n’est pas une coïncidence si Haïti est aussi le pays de l’hémisphère occidental le plus touché par le sida. En 1999, l’ONUSIDA faisait état d’une pénétration de l’infection à hauteur de 5 % des femmes consultant dans une clinique prénatale : le taux d’infection en zone urbaine de bidonville était deux fois plus important. Les plus récentes estimations de l’espérance de vie à la naissance sont de 47,5 ans pour les hommes et 49,2 ans pour les femmes, le VIH étant considéré comme la cause principale de décès prématuré à l’âge adulte.

D’abord épidémie urbaine, le VIH a touché plus lentement les campagnes. Le taux d’infection est plus faible en zone rurale, où nous travaillons depuis 15 ans. La plupart des habitants du Plateau Central d’Haïti sont des paysans qui travaillent de petits lopins d’une terre peu fertile. Beaucoup d’entre eux sont métayers. Les indicateurs de santé locaux sont moins bons qu’à échelon national.

Depuis son lancement en 1985, notre hôpital se charge de venir en aide aux paysans sans terres et à leurs enfants, qui vivent dans des villages disséminés autour du barrage hydroélectrique dont les eaux ont submergé la vallée en 1956. Cet ouvrage, le plus grand barrage à contreforts du continent américain à l’époque de sa construction, a privé les paysans de leurs terres et de leurs revenus. Notre clinique connut son premier diagnostic de sida en 1986. Suivant les recommandations internationales, les efforts de prévention furent centrés sur l’éducation et la promotion de l’usage des préservatifs. La violence politique, les migrations qui en résultent, l’inégalité entre les sexes et la pauvreté, qui font du préservatif masculin un imparfait moyen de prévention, contribuèrent à les ruiner. Aussi, en dépit d’agressives campagnes de prévention, la transmission du VIH s’est poursuivie.

C’est pour ces raisons que Partners In Health (Partenaires pour la Santé), une organisation basée à Boston, s’est engagée, avec son organisation sœur haïtienne, dans une campagne intitulée « Initiative pour l’égalité face au VIH ». Nos modestes efforts thérapeutiques peuvent être considérés comme agressifs d’un point de vue clinique si on les compare à ceux d’autres cliniques de régions rurales pauvres du monde en voie de développement.

Peu après la publication de l’essai ACTG-076, nous commençâmes à proposer un traitement par l’AZT aux femmes enceintes, afin de prévenir la transmission materno-infantile. Plus de 90 % des femmes auxquelles fut proposé le dépistage du VIH choisirent de faire le test, dès lors que l’AZT fut disponible gratuitement ; une formidable diminution de la transmission materno-fœtale s’ensuivit. En 1997, nous commençâmes à proposer une trithérapie prophylactique post-exposition aux victimes de viols ou dans le cadre d’exposition professionnelle. Enfin, vers la fin 1998, nous entreprîmes d’offrir un traitement antiviral à des patients atteints par le VIH, chez qui la maladie évoluait malgré le traitement des infections opportunistes.

La réponse au traitement chez nos patients a été spectaculaire. Il y a eu peu d’effets secondaires, qu’il fut aisément possible de prendre en charge : cinq patients seulement ont dû changer de traitement. Comme partout, les patients sous traitement ont beaucoup moins besoin d’être hospitalisés que les patients VIH non traités. Bien que le sida reste une maladie stigmatisée en Haïti, cette stigmatisation a pour les gens moins de portée que n’en a a contrario la possibilité d’accès à un traitement efficace ; en outre, l’accès à ce traitement efficace a pu diminuer la stigmatisation liée au sida.
Ce sont des dons privés et des médicaments offerts par des patients et des groupes de soutien qui nous ont aidé à lancer notre initiative. Il est important de souligner qu’aucun poste n’a été créé pour lancer le projet de traitement du VIH - lequel, en l’absence de fonds pour créer un nouveau poste, s’est greffé sur le programme déjà existant de contrôle de la tuberculose. Tous ceux qui travaillent pour ce programme et beaucoup de patients atteints du sida sont impliqués dans le travail de prévention : tout le personnel payé est haïtien. Plus de 90 % des fonds sont utilisés pour l’achat des antiviraux.

objections des bailleurs de fonds

Nous avons cherché à obtenir des fonds afin d’étendre ce projet pilote auprès de nombre d’agences internationales chargées de la réponse à l’épidémie du sida ; elles ont toutes refusé de soutenir cette initiative en arguant de ce que le prix des médicaments était trop élevé pour satisfaire aux critères de sustainability. Les firmes pharmaceutiques furent sollicitées, pour des contributions ou des réductions de prix, mais elles nous renvoyèrent aux agences internationales qui nous avaient préalablement éconduits.

Examinons les objections faites au traitement antiviral des malades des régions pauvres, en nous appuyant sur les leçons qui peuvent être tirées de l’expérience de contrôle de la tuberculose.

Les deux principales objections qui ont été faites à l’utilisation des antiviraux dans les pays pauvres sont d’une part le coût trop élevé des médicaments, d’autre part le manque d’infrastructures nécessaires à leur distribution effective. Comme chacun sait, la science, en matière de fixation des prix, est fort peu sûre. Un certain nombre de firmes, dont une indienne, fabriquent pour très peu cher l’AZT, le 3TC, le D4T, la DDI et la Névirapine. Le prix mensuel d’une trithérapie est déjà tombé à 83 $, à comparer aux 768 $ par mois pour les médicaments fabriqués aux États-Unis.

Le poids de l’objection touchant le manque d’infrastructures des pays pauvres s’accroit à mesure qu’enfle le discours sur la « complexité » de la prise en charge de l’infection VIH, qui serait telle - selon la sagesse officielle - qu’elle ne pourrait que mettre en échec le personnel de santé surchargé et sous-entraîné des pays les plus affectés par l’épidémie. Aussi, dans les pays pauvres, le traitement de l’infection VIH ne pourrait-il être que le privilège d’élites locales (chez qui, presque toujours, le taux d’infection est beaucoup plus bas que chez les pauvres qui sont l’immense majorité), et d’un petit nombre de gens vivant dans des capitales et qui ont accès à des cliniques spécialisées jumelées à des centres universitaires du « premier monde ».

Il y a sans doute lieu de se pencher sur les faiblesses des dispositifs de prise en charge des malades, étant donné le triste état des infrastructures sanitaires dans la plupart des zones de forte endémie VIH. Mais il y a aussi des raisons de penser que des changements mineurs pourraient améliorer notablement les capacités locales à soigner ceux qui souffrent de maladie VIH avancée. Le fait que nous ayons mis en place un projet pilote de suivi quotidien du traitement antiviral dans une des régions les plus pauvres du pays le plus pauvre de l’hémisphère occidental en est une. Le fait que d’autres infections chroniques ont pu être très bien prises en charge dans des régions tout aussi pauvres en est une autre.

de la tuberculose au VIH

La tuberculose donne des leçons importantes. Bien que cette maladie demeure une cause majeure de mort prématurée, certains pays très pauvres, lourdement affectés par la tuberculose, ont cependant un faible taux de mortalité par maladie tuberculeuse. Ce sont, en gros, les pays qui ont adopté la stratégie appelée DOTS : directly observed therapy, short course (thérapie courte et suivi continu du traitement). Puisque diagnostic rapide et traitement efficace signifient moindre transmission, traiter, c’est prévenir.

Le traitement de la tuberculose est tout aussi compliqué que celui de l’infection VIH, puisqu’il s’agit dans les deux cas d’un régime comportant plusieurs médicaments (le traitement initial de la tuberculose est le plus souvent une quadrithérapie). Même si l’utilisation de pilules constituées de l’association d’une dose fixe de plusieurs médicaments permet de diminuer le nombre de comprimés à ingérer, ce n’est pas là la raison principale du succès. Les innovations déterminantes ont été le suivi quotidien des traitements, l’accès gratuit au traitement pour le patient et une bonne notification des cas. L’aide de services sociaux permet en outre une meilleure adhésion au traitement et améliore en conséquence les résultats, qui peuvent être excellents dans des contextes de terrible misère. Que faut-il pour mettre en œuvre de telles innovations ? La volonté politique à un échelon gouvernemental élevé.

Certains font valoir que l’expérience de la tuberculose ne vaut pas pour l’infection par le VIH, au motif que le traitement de la tuberculose ne dure que six mois, tandis que le traitement de l’infection VIH doit se poursuivre. À ces sceptiques, l’expérience du traitement de la tuberculose multidrogo-résistante en milieu déshérité apporte de quoi lever les derniers doutes. Le temps nécessaire au traitement d’une tuberculose multidrogo-résistante est trois fois plus long que celui d’une tuberculose standard. Tous les arguments aujourd’hui avancés dans la discussion sur l’infection VIH - le coût élevé des médicaments et la complexité de la prise en charge rendant impraticable sa mise en œuvre chez les pauvres - ont déjà été mis en avant pour dissuader ceux qui cherchaient à traiter la tuberculose multidrogo-résistante dans les pays pauvres.

Notre groupe, implanté dans la campagne haïtienne et dans un bidonville de Lima, a été le pionnier d’une stratégie de traitement de la tuberculose multidrogo-résistante appuyée sur la collectivité. En observant un strict suivi quotidien du traitement, et en usant des standards thérapeutiques en vigueur dans les centres hospitalo-universitaires spécialisés d’Europe ou des États-Unis, nous avons obtenu des résultats supérieurs à ceux qu’on observe dans les pays industrialisés. Les patients ont toléré des régimes thérapeutiques nettement plus complexes et beaucoup plus toxiques que ceux qu’on utilise dans le traitement de l’infection VIH, avec un faible taux d’abandon. Nous avons nommé cette stratégie « DOTS-Plus », puisqu’elle combine la méthode de suivi quotidien du traitement et l’utilisation de tests de susceptibilité permettant de déterminer le régime de traitement approprié à chaque patient. Cette stratégie est maintenant reproduite en ex-Union Soviétique, où la tuberculose multidrogo-résistante constitue un problème de santé croissant.

L’OMS, des associations humanitaires telles que Médecins Sans Frontières et des partenaires de l’industrie pharmaceutique, ont désormais développé une stratégie coordonnée d’achats groupés et de distribution des médicaments antituberculeux de seconde ligne. Des prix réduits sont concédés aux agences capables de démontrer à un comité de pilotage leur capacité à utiliser les médicaments de façon avisée et à travailler sous les auspices d’un programme national de contrôle de la tuberculose. Il est par conséquent possible de promouvoir un usage prudent des antibiotiques tout en abaissant le prix des médicaments de 90 %.

Le cas de la tuberculose indique ce qu’il faut faire, dès lors qu’on reconnaît que l’infection par le VIH constitue une urgence de santé publique internationale. Le contrôle de la tuberculose, considéré comme une nécessité publique, est financé publiquement. Les patients n’ont pas à payer pour leur propre traitement, car ceux qui ne pourraient payer resteraient malades et souvent contagieux, perpétuant l’épidémie ; et ceux qui ne peuvent payer régulièrement acquièrent des résistances aux médicaments de première ligne et, par conséquent, transmettent des souches de BK résistantes. Dans le cas de la tuberculose, traiter correctement prévient à la fois la transmission et l’apparition des résistances.

Là encore, on peut mettre l’infection VIH en parallèle. Nous avons maintenant la preuve (certains auraient-ils prédit le contraire ?) qu’une charge virale élevée est un facteur important de transmission. Le traitement rend la charge virale indétectable chez la plupart des patients, et doit donc être considéré comme essentiel dans l’arsenal de prévention.

L’exemple de la tuberculose devrait servir d’avertissement aux adversaires du traitement antiviral pour les patients affectés par le VIH. La littérature spécialisée avait multiplié les assertions péremptoires selon lesquelles le coût trop élevé de la Rifampicine la rendrait inutilisable dans les pays en voie de développement ; aujourd’hui pourtant, la Rifampicine est une composante de tous les traitements antituberculeux proposés dans des programmes de suivi continu, et l’OMS tout comme la Banque Mondiale considèrent son utilisation comme l’exemple même d’une intervention rentable (coût-efficacité). En fin de compte, la diffusion de la tuberculose multidrogo-résistante par delà les frontières nationales a rendu l’existence de différentes modalités de prise en charge des riches (traitement) et des pauvres (pas de traitement) inacceptable d’un point de vue épidémiologique. Pour certains elle était depuis longtemps moralement inadmissible.

Nous considérons que si un suivi continu du traitement antiviral peut être mis en place dans cette région dévastée qu’est le Plateau Central d’Haïti, il peut l’être partout ailleurs. En outre, notre expérience tend à montrer que le traitement de l’infection VIH peut redonner une impulsion à des efforts de prévention défaillants. Durant les trois années à venir, nous espérons étendre l’initiative afin de mieux répondre aux besoins de la population de la région centrale d’Haïti.

D’autres s’inquiètent d’une diffusion possible de souches de virus résistants aux antiviraux, si les traitements sont dispensés dans des contrées à faible infrastructure sanitaire. Tout comme on peut exagérer la complexité des thérapeutiques, on peut aussi méconnaître et confondre les causes majeures d’acquisition de résistances virales. Celles-ci sont avant tout à rechercher dans des endroits tels que les États-Unis, où les patients infectés par le VIH ont à faire face dans le même temps à de nombreux problèmes, tels que l’absence de logement stable, l’absence de couverture sociale, la toxicomanie sans possibilité d’accès à des programmes de traitement des dépendances. En outre, les pays pauvres n’ont pas le même passé d’utilisation à large échelle d’analogues nucléosidiques en monothérapie que les États-Unis ou l’Europe, où ce fut un temps la règle - ce qui a largement contribué à la diffusion en ces endroits de souches virales résistantes. Pour reprendre là encore l’exemple de la tuberculose, il y a beaucoup moins de risque de voir émerger des souches virales résistantes là où la méthode de suivi continu des traitements est mise en œuvre dès le début et les traitements rendus accessibles à ceux qui en ont le plus besoin.

au fossé

Nous considérons que beaucoup des débats qui ont eu lieu quant à la politique de réponse à l’épidémie du sida et au rôle des antiviraux dans cette affaire sont bons pour le fossé. La position selon laquelle le traitement peut être réservé aux habitants des pays riches, cependant que la prévention serait le lot des pauvres, serait peut-être moins répugnante s’il existait effectivement des moyens de prévention efficaces. Mais il n’y en a pas. Nous avons montré qu’il y a besoin de meilleures armes de prévention, y compris des vaccins, et qu’il nous faut aussi une campagne pour rendre les traitements antiviraux disponibles pour ceux qui en ont le plus besoin. Quand le VIH est la première cause de mort chez les adultes, un « paquet minimum » qui n’inclut pas d’antiviraux est indigne de ce nom. Nous avons délivré un paquet minimum tout à fait différent dans une des régions les plus pauvres du monde, et nous pensons que les « décideurs » politiques seraient bien avisés de prêter attention à ceux qui vivent avec le VIH. Ceux-ci réclament un paquet minimum incluant les antiviraux, et le suivi continu des traitements est une méthode sûre pour les administrer.

Nous déclarons en outre qu’il serait bienvenu d’abandonner les discours sur la « technologie appropriée ». Le Brésil a réussi à mettre en place des techniques sophistiquées de mesure de la charge virale à un coût de beaucoup inférieur au coût des tests américains ; et il fabrique sur place la plupart des antiviraux. La firme indienne Cipla a mis au point la fabrication d’un bon nombre d’antiviraux pour un prix sensiblement plus faible que celui en vigueur en Europe et en Amérique du Nord. Ces développements nous conduisent à quelques remarques sur l’approche économique dans la discussion sur les interventions pour ralentir la diffusion du VIH et diminuer le nombre des décès.

Le pragmatisme économique est une drôle de chose. Chez les riches, aucune dépense ne semble trop importante quand il s’agit de prolonger la vie, fut-elle celle de vieillards ou de gens souffrant d’affections irréversibles. Quand il s’agit de l’Afrique sub-saharienne et d’Haïti, où le VIH a plombé l’espérance de vie et grossit le nombre des orphelins, il est fait obstruction quasi ouvertement à l’utilisation des antiviraux. En laissant de côté toutes considérations morales, on imagine difficilement une logique économique qui trouverait acceptable l’accroissement du nombre des orphelins, car le prix pour la société - même s’il est malaisé à chiffrer - est de toutes façons beaucoup plus élevé que celui du maintien en vie de parents qui peuvent alors élever leurs propres enfants. De plus, le traitement antiviral ne fait pas seulement chuter la mortalité : il diminue aussi le nombre des infections opportunistes et, par suite, le nombre des hospitalisations. Le traitement antiviral a déjà été déclaré rentable, dans une logique coût-efficacité, en Europe, en Amérique du Nord et même au Brésil, où l’infection VIH est devenue pour beaucoup une maladie chronique suivie et traitée en consultation externe.

Les économistes de la santé considèrent qu’une intervention sauvant des vies qui revient à deux à trois fois le PNB par habitant par année de vie sauvée représente une dépense raisonnable. Même à voir les choses aussi crûment, une trithérapie antivirale utilisée correctement représenterait en Afrique du Sud ou au Botswana un investissement valable. En Haïti aussi, où le PNB par habitant est d’environ 400 $ par an, un traitement coûtant 800 $ par an - une fois encore, tout à fait à notre portée aujourd’hui - constitue une dépense raisonnable, sans même prendre en compte l’impact favorable de cette mesure sur le taux de transmission.

Il ne faut pas oublier les accords de licences, qui jouent un rôle pervers dans la loi de l’offre et la demande. En Haïti, la demande d’antiviraux est énorme, alors que leur coût l’est aussi. Selon des données de l’Organisation Panaméricaine de la Santé de 2001, certains antiviraux coûtent plus cher en Haïti qu’aux États-Unis : l’Indinavir (6,49 $ en Haïti, 2,42 $ aux U.S.A.), l’Evavirenz (4,84 $ et 3,94 $), l’Abacavir (8,45 $ et 5,57 $), la Lamivudine (5,43 $ et 4,15 $) ou la Zidovudine (0,74 $ et 1,61 $). Comment peut-on envisager une stratégie efficace pour le VIH /sida à l’échelle mondiale quand les règles du jeu continuent à être imposées par les pays riches et leur intérêts politiques et économiques ? Quand le pays le plus riche du monde impose un embargo sur l’aide internationale destinée à Haïti, c’est que d’autres forces pernicieuses interviennent. Comment peut-on expliquer, sinon, que la stratégie contre le sida aux Caraïbes mise en place par la Banque Mondiale - avec plus de 100 millions de dollars - n’ait pas alloué un seul centime à Haïti, un pays qui représente environ 70 % des cas de VIH/sida de la région ?

Nous savons que le projet de traitement antiviral suivi quotidiennement en Haïti décrit ici représente une humble expérience. Nous savons, sur la base de notre expérience, que les déclarations répétées d’impraticabilité sont tout simplement fausses. Beaucoup de projets de recherches ont été conduits en Afrique sub-saharienne par le monde occidental pour son propre usage, en utilisant ses propres tests et diagnostics pour mesurer la charge virale ou étudier les génotypes de résistance. Il est temps que les traitements du « premier monde » parviennent à leur tour dans les pays pauvres, en urgence.