une trouée dans l’évaluation

L’évaluation s’est prise de passion pour la souffrance psychique. D’un côté, on entreprend l’épidémiologie systématique du « trouble mental », qu’on souhaiterait dépister dès l’enfance. De l’autre, parallèlement, on voudrait encadrer les soignants en standardisant leurs pratiques. Dans ce contexte, la psychanalyse fait figure d’irrréductible : sa manière de tenir au symptôme et son souci d’en maintenir l’interprétation ouverte résistent à la passion de tout mesurer, ménageant une trouée dans l’évaluation.

DSM 1-2-3-4 : les jeux sont faits

On sait que le DSM 4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), dans son édition de 1994, a été relayé par une kyrielle de rapports [1] s’en inspirant pour légitimer l’orientation de nouvelles politiques de santé fondées sur dépistages en amont et traitements en aval du « trouble mental ». D’où a surgi cette nouvelle orientation, dans laquelle la psychiatrie se trouve dénudée de tout un pan de son histoire ?

Édité pour la première fois aux États-Unis en 1952, le DSM s’était d’abord donné pour but l’établissement de catégories et de diagnostics statistiquement validés à partir de soixante affections psychiatriques, décrites dans un continuum allant de la normalité au pathologique, et structurées autour de deux formes majeures (névroses et psychoses). Aux premières éditions, témoignant de l’apport de la psychanalyse et du dialogue que la psychiatrie entretenait avec elle, le reproche fut fait de cette classification sans frontière prédéfinie entre normal et pathologique, où l’évaluation de la pathologie selon l’intensité des symptômes revenait au psychiatre. […]

Conflits d’intérêts

Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est établi par l’APA (American Psychiatric Association), société savante de psychiatres et de médecins comptant plus de 38 000 membres, selon une modalité de vote. En 2006, une enquête émanant des universités de Boston et de Medford, dénonce des liens d’intérêts financiers entre les experts du DSM4 et l’industrie pharmaceutique susceptibles de biaiser les recommandations. Extraits.

Continuellement revu depuis 1952 par l’APA, le DSM, actuellement dans sa sixième révision, est le manuel officiel de diagnostic psychiatrique aux États-Unis ; son système de classification est utilisé par les agences gouvernementales et par tous les professionnels de la santé mentale qui recherchent des remboursements selon la formule du tiers payant (third party reimbursement). […] Les liens d’intérêt financier retenus pour cette étude comprennent : avoir perçu des honoraires ou détenir des actions dans une compagnie pharmaceutique, être directeur d’une start-up, membres du comité scientifique ou du conseil d’administration d’une compagnie pharmaceutique, être expert pour un litige mettant en cause une compagnie pharmaceutique, détenir un brevet ou un copyright, avoir reçu des cadeaux d’une compagnie pharmaceutique incluant des voyages, des subventions, des contrats et du matériel de recherche. […] Parmi les 170 membres des panels du DSM, 95 (56 %) présentaient au moins un des onze types de liens financiers possibles avec une compagnie de l’industrie pharmaceutique. […] Dans 6 commissions sur 18, des liens avec l’industrie pharmaceutique ont été trouvés chez plus de 80 % des membres. Ces liens concernent 100 % des membres du groupe de travail « Troubles de l’humeur » (n = 8) et du groupe « Schizophrénie et désordres psychotiques » qui sont les deux principales catégories pour lesquelles un traitement psychotrope est habituellement proposé. […] Parmi les membres des panels ayant des liens avec l’industrie pharmaceutique (n = 95), 76 % avaient reçu des subventions de recherche, 40 % des revenus comme consultants, 29 % travaillaient dans la communication, et 25 % percevaient des honoraires d’un autre type. […] Étant donné que les catégories de maladies mentales désignées par « Troubles de l’humeur » et « Schizophrénie et autres troubles psychotiques » sont les deux principales catégories pour lesquelles un traitement psychotrope est habituellement proposé, le lien entre le recours au DSM et la consommation des produits des firmes pharmaceutiques est une évidence. Les compagnies pharmaceutiques ont un intérêt direct sur la détermination des troubles mentaux intégrés dans le DSM.

Source : Lisa Cosgrovea, Sheldon Krimsky, Manisha Vijayaraghavana, Lisa Schneidera, « Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry » in Psychotherapy and Psychosomatics, 2006 ; 75 : 154-160, vol. 3, avril 2006, University of Massachusetts, Boston, Mass., and Tufts University, Medford, Mass. www.lahnon.org/SPIP-v1-7-1/article....

[1] En France, entre autres, le rapport Bénisti (2004 www.vacarme.eu.org/article480.html), et le dernier rapport Inserm (2005).