une trouée dans l’évaluation

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L’évaluation s’est prise de passion pour la souffrance psychique. D’un côté, on entreprend l’épidémiologie systématique du « trouble mental », qu’on souhaiterait dépister dès l’enfance. De l’autre, parallèlement, on voudrait encadrer les soignants en standardisant leurs pratiques. Dans ce contexte, la psychanalyse fait figure d’irrréductible : sa manière de tenir au symptôme et son souci d’en maintenir l’interprétation ouverte résistent à la passion de tout mesurer, ménageant une trouée dans l’évaluation.

Vous avez un symptôme ? Vous avez un problème ? C’est ce que vous avez de plus vrai, répond Lacan. Ce noyau de vérité, mettons-le au centre et voyons comment se réorganise le sujet et son monde. La psychanalyse soigne des conséquences de l’impératif de la mesure sur le sujet parlant, par le repérage de ce qui est incommensurable pour lui. Il s’agit, non pas de se guider sur la réduction de l’inconnu au connu […] mais, par la formulation de l’inconnu, de réordonner le cadre du connu. C’est une expérience inouïe et apaisante, d’une paix qui n’est pas celle du maître, lequel ne connaît que la paix des cimetières. Marie-Hélène Brousse, « Que soigne la psychanalyse », in La Cause freudienne n°57, 2004.

DSM 1-2-3-4 : les jeux sont faits

On sait que le DSM 4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), dans son édition de 1994, a été relayé par une kyrielle de rapports [1] s’en inspirant pour légitimer l’orientation de nouvelles politiques de santé fondées sur dépistages en amont et traitements en aval du « trouble mental ». D’où a surgi cette nouvelle orientation, dans laquelle la psychiatrie se trouve dénudée de tout un pan de son histoire ?

Édité pour la première fois aux États-Unis en 1952, le DSM s’était d’abord donné pour but l’établissement de catégories et de diagnostics statistiquement validés à partir de soixante affections psychiatriques, décrites dans un continuum allant de la normalité au pathologique, et structurées autour de deux formes majeures (névroses et psychoses). Aux premières éditions, témoignant de l’apport de la psychanalyse et du dialogue que la psychiatrie entretenait avec elle, le reproche fut fait de cette classification sans frontière prédéfinie entre normal et pathologique, où l’évaluation de la pathologie selon l’intensité des symptômes revenait au psychiatre.

Pourtant cette marge d’incertitude, où l’attention à la voix d’« un qui souffre » pouvait trouver abri, était la condition d’une clinique exigeante, indissociable du traitement au cas par cas. Le temps du colloque singulier avec le patient contribuait à une évaluation vivante des pathologies favorisant l’émergence de savoirs nouveaux, permettant d’approfondir la recherche, d’affiner le diagnostic des symptômes et leurs modalités de prise en charge.

Peu après l’édition, en 1968, du DSM 2 — qui dénombre 145 pathologies —, la controverse autour du caractère « approximatif » des premières classifications s’intensifie. En 1980 la publication du DSM 3, suivie de près par celles de l’OMS [2], compte 230 pathologies et surtout marque une approche du diagnostic radicalement différente : prise de distance avec l’orientation psychanalytique au profit du modèle biomédical. La langue du soin en est profondément modifiée — les découvertes de Freud effacées, « l’hystérie » elle-même disparaît. À leur place, une liste de critères définit des troubles siglés. La possibilité d’évaluer en fonction de l’imagerie cérébrale ou du comportement sépare la psychiatrie du soin, pour la réduire à une branche de surveillance médicale et de normalisation assurant les beaux jours de l’industrie pharmaceutique. « Tant que la psychiatrie est restée centrée sur la folie, tant qu’elle a consenti à faire de la folie sa limite et sa cause (ou même sa croix selon) elle est restée un lieu de questionnement multiple, créatif parfois, polémique, vivant, c’est-à-dire animé par quelque chose du désir [3] ». Massivement adoptés dans de nombreux pays, les DSM 3 puis 4, qui se veulent des outils athéoriques, présentent une adéquation parfaite aux approches randomisées des essais thérapeutiques menés pour valider les nouvelles molécules mises sur le marché par les grands laboratoires pharmaceutiques.

En France, malgré la levée de boucliers de nombreux psychiatres et professionnels de la santé mentale [4], qui dénoncent le risque de traiter la maladie au détriment du malade, l’approche étiologique passe par les fourches caudines de ces nouvelles classifications internationales avec, à l’horizon, la perspective de traitements plus courts donc moins onéreux. L’économie prime. Moins d’unités de soins, moins de lits, moins de psychiatres et, bientôt, l’urgence pour seule borne : « L’épisode aigu ne peut que récidiver dans ces conditions, le risque suicidaire augmenter et la violence se développer. […] Les psychiatres chantres du DSM espérant toujours trouver une molécule adéquate à chaque expression symptomatique. [5] »

Le dépistage précoce des « troubles de la conduite » en offre un raccourci sidérant : il permet la mise sous traitement de très jeunes enfants susceptibles, selon une logique prédictive, de devenir à l’adolescence des délinquants. « Il n’est pas imaginé qu’un enfant décrit avec le Top, “Trouble oppositionnel avec provocation”, puisse être tout simplement un enfant défendant sa propre santé mentale devant un sort contraire. [6] » En témoignent les recommandations éditées par la Haute autorité de la santé sur l’usage des antidépresseurs prescrits aux enfants présentant le symptôme-cible et chez qui une amélioration du comportement n’a pas été obtenue au bout de 4 à 6 séances de psychothérapie [7] ! Le seul inconnu qui figure dans ces recommandations concerne l’ampleur et la durée des effets secondaires (parfois inquiétants) des molécules… Pour Roland Gori, « en s’éloignant du soin, la santé mentale mélange des éléments médicaux, des signes de souffrance psychique, des indicateurs sociaux et économiques, voire politiques. On aboutit ni plus ni moins, sous couvert de science, à une véritable stigmatisation des populations les plus défavorisées. Ce qui, en retour, naturalise les inégalités sociales. [8] »

DSM 4 combien de divisions ? 410 troubles répertoriés et autant de traitements standardisés. Prise dans ce maillage serré — tout le monde peut s’y retrouver, c’est-à-dire s’y perdre — comment la voix d’« un qui souffre », séparée de sa dimension subjective, peut-elle être audible ? Comment les symptômes contemporains, la force de subversion et d’enseignement qu’ils contiennent, seront-ils recueillis, déchiffrés, considérés, pour que la langue du diagnostic survive dans sa complexité et sa richesse ?

« la passe » : les incidences créatives d’une évaluation

Depuis Freud, l’analyse didactique, le contrôle (rendre compte de son travail d’analyste à partir du cas d’un patient à un autre analyste), le travail sur les textes définissent, différemment pour chaque société analytique, les variables d’une profession très difficilement évaluable parce que fondée sur un savoir inséparable de l’expérience de la cure et rétif à sa transmission sur le modèle universitaire. Peu après son excommunication, la Proposition du 9 octobre 1967 sur le psychanalyste de l’École [9] rédigée par Lacan rompt avec la conception dominante qui règne dans ces sociétés et menace de conformer la psychanalyse à un idéal thérapeutique.

Cette proposition définit deux modalités d’entrée des analystes dans son école.

La première est dans la continuité freudienne — puisqu’un analyste, quel que soit son diplôme, « ne s’autorise que de lui-même, et de quelques autres » ajoute Lacan, l’inscription comme analyste-praticien s’effectue à partir d’un projet de travail et des travaux publiés par le candidat.

La seconde est celle de la passe qui repose sur la demande du psychanalysant de transmettre les points vifs de sa propre analyse, là où il s’est trouvé confronté aux questions cruciales que la psychanalyse cherche à résoudre. Le caractère subversif de cette proposition tient à ce qu’avec la passe Lacan décharge, en principe, l’institution des pouvoirs de sélection et d’habilitation, l’analysant prenant en quelque sorte en charge l’authentification de son expérience analytique.

Il s’agit bien alors de déjouer les écueils des sociétés psychanalytiques, dans lesquelles on ne parle pas de l’expérience de l’analyse en tant que telle, si ce n’est à la rendre conforme aux yeux d’une hiérarchie.

De plus, nombre d’entre elles se prévalent de sélectionner les futurs psychanalystes sur la « partie saine de leur moi ». Pourquoi alors passer par l’expérience de l’analyse, s’interroge Lacan ? Le passage du psychanalysant au psychanalyste ne relève-t-il pas de tout autre chose ?

Avec la passe, il n’est pas question qu’une partie saine du moi gagne sur une partie malade, mais de restituer le parcours logique d’une « pure expérience » car, dit-il, « c’est par ce trou de la passe et par ce trou seulement que l’analyse garde encore une chance de respirer et de survivre [10] ».

La passe est donc une procédure d’évaluation qui diffère radicalement des autres formes d’habilitation et des protocoles d’évaluation scientifique prétendant produire un résultat mis en place de vérité. C’est une évaluation évidée. La fin d’une analyse relève d’une topologie trouée qui ne saurait être comblée ou orientée par aucune solution aprioriste. L’analysant, le « passant » qui décide de venir témoigner auprès d’autres analysants — nommés « passeurs » (par leur analyste membre de l’Ecole) — fait « un saut dans le vide [11] ».

En élaborant ce dispositif, Lacan avait en effet l’idée que le savoir déposé par le passant ne pouvait être recueilli au plus tranchant de son inventivité que par des passeurs (eux-mêmes en cours d’analyse). « C’est à eux qu’un psychanalysant, pour se faire autoriser comme analyste de l’École, parlera de son analyse, et le témoignage qu’ils sauront accueillir du vif même de leur propre passé sera de ceux que ne recueille jamais aucun jury d’agrément. [12] » Revient ensuite à ces passeurs (que le passant rencontre un par un et à plusieurs reprises — autant qu’il est nécessaire) —, de transmettre le témoignage recueilli à un jury d’analystes, constitué en cartel (groupe de travail qui rassemble 4 psychanalystes +1 choisi par eux parmi les analystes de l’École). Les passeurs ne sont donc pas des juges et ne participent pas à la décision de nommer l’analyste, laquelle revient au cartel. Le candidat ne rencontre pas directement les membres du cartel à qui revient la décision de sa nomination. Si le cartel donne son aval, le passant devient alors Analyste de l’École (AE) et aura la tâche de participer à l’expérience de l’École sur le plan clinique, politique et épistémique. Revient à cet AE, au cours des trois années qui suivent, de faire passer son témoignage de passe d’une langue privée à une langue publique, en exposant le plus singulier de ce qui s’est joué et dénoué pour lui dans sa cure, lors de réunions de travail, de colloques, de journées d’études.

Fin tamis en mouvement plutôt que grille appliquée, la passe laisse entrevoir une évaluation toute autre que celles, totalisantes, dont il était question plus haut. Une évaluation toujours en élaboration, où chacun peut apporter sa pierre dans la recherche incessante de ce qu’est la formation d’un psychanalyste.

la « scène de la berge » : évaluation déjouée

Pour conclure, une lecture : Si l’enfant ne réagit pas d’Éric Chauvier [13]. Le récit d’une évaluation déjouée. Éric Chauvier est anthropologue. Lui a été confiée une mission : celle d’évaluer les interventions éducatives dans un centre de placement pour adolescents en difficulté, la Maison du Bel-Air. Le mandataire attend une sorte d’inventaire des bizarreries et des dysfonctionnements de l’institution, de son personnel et des adolescents.

Et c’est au point même où est attendue de l’observateur une « absence » — une mise entre parenthèses de sa propre subjectivité pour la bonne conduite de l’évaluation — que la rencontre d’une voix va bouleverser ces coordonnées de départ.

Éric Chauvier se conforme d’abord à ce qu’on attend de lui : il note minutieusement tout ce qu’il voit — des corps « à la mécanique déstructurée et impossible à contrôler » — et ce qu’il entend — un langage « de l’urgence exempt des conventions qu’impose la vie en société ».

Il témoigne de sa réflexion quant à l’institution, à ce qu’elle demande à ces adolescents qu’elle désigne comme « perdus », puis commence à ressentir une « angoisse professionnelle » vécue comme une percée. Celle-ci est portée par la voix de Joy, l’une des adolescentes placées. Voix désincarnée, dissonante, dont les effets surgissent comme un supplément d’expérience auquel Éric Chauvier ne s’attendait pas.

S’ouvre alors, à l’intérieur même de l’évaluation qu’il rédige, un espace de décantation dans lequel une scène familiale ancienne, appelée la « scène de la berge », réapparaît. Au cours de cette scène traumatique, il aperçoit sa propre absence devant l’effondrement d’un être cher que la maladie avait brutalement privé de mots : accroché à son calepin dans lequel il note minutieusement tout, il se protège en adoptant la position de l’observateur. La mission première dérive donc vers un « cauchemar », mais un « cauchemar » qui le sauve en délivrant sur cette position un « noyau de vérité ». De ces deux temporalités qui se heurtent — celle de l’expérience et celle de l’évaluation — surgit pour Éric Chauvier une voie d’écriture inattendue gardant l’une à l’autre nouée.

Ce récit produit à rebours un éclairage saisissant sur la position d’absence officialisée que le DSM exige des psychiatres devenus observateurs-agents, et sur la chape de silence que la langue des protocoles standardisés qu’il leur revient d’appliquer fait peser sur la rencontre thérapeutique.

C’est pourtant seulement en veillant à ménager, dans cette rencontre, un temps et une place pour que la « formulation de l’inconnu » s’élabore et participe à « réordonner le cadre du connu » que le thérapeute, le patient et l’institution ont chance de faire émerger un « noyau de vérité » et de nouveauté dans la langue. Dans l’évaluation, une trouée.

Post-scriptum

Conflits d’intérêts

Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est établi par l’APA (American Psychiatric Association), société savante de psychiatres et de médecins comptant plus de 38 000 membres, selon une modalité de vote. En 2006, une enquête émanant des universités de Boston et de Medford, dénonce des liens d’intérêts financiers entre les experts du DSM4 et l’industrie pharmaceutique susceptibles de biaiser les recommandations. Extraits.

Continuellement revu depuis 1952 par l’APA, le DSM, actuellement dans sa sixième révision, est le manuel officiel de diagnostic psychiatrique aux États-Unis ; son système de classification est utilisé par les agences gouvernementales et par tous les professionnels de la santé mentale qui recherchent des remboursements selon la formule du tiers payant (third party reimbursement). […] Les liens d’intérêt financier retenus pour cette étude comprennent : avoir perçu des honoraires ou détenir des actions dans une compagnie pharmaceutique, être directeur d’une start-up, membres du comité scientifique ou du conseil d’administration d’une compagnie pharmaceutique, être expert pour un litige mettant en cause une compagnie pharmaceutique, détenir un brevet ou un copyright, avoir reçu des cadeaux d’une compagnie pharmaceutique incluant des voyages, des subventions, des contrats et du matériel de recherche. […] Parmi les 170 membres des panels du DSM, 95 (56 %) présentaient au moins un des onze types de liens financiers possibles avec une compagnie de l’industrie pharmaceutique. […] Dans 6 commissions sur 18, des liens avec l’industrie pharmaceutique ont été trouvés chez plus de 80 % des membres. Ces liens concernent 100 % des membres du groupe de travail « Troubles de l’humeur » (n = 8) et du groupe « Schizophrénie et désordres psychotiques » qui sont les deux principales catégories pour lesquelles un traitement psychotrope est habituellement proposé. […] Parmi les membres des panels ayant des liens avec l’industrie pharmaceutique (n = 95), 76 % avaient reçu des subventions de recherche, 40 % des revenus comme consultants, 29 % travaillaient dans la communication, et 25 % percevaient des honoraires d’un autre type. […] Étant donné que les catégories de maladies mentales désignées par « Troubles de l’humeur » et « Schizophrénie et autres troubles psychotiques » sont les deux principales catégories pour lesquelles un traitement psychotrope est habituellement proposé, le lien entre le recours au DSM et la consommation des produits des firmes pharmaceutiques est une évidence. Les compagnies pharmaceutiques ont un intérêt direct sur la détermination des troubles mentaux intégrés dans le DSM.

Source : Lisa Cosgrovea, Sheldon Krimsky, Manisha Vijayaraghavana, Lisa Schneidera, « Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry » in Psychotherapy and Psychosomatics, 2006 ; 75 : 154-160, vol. 3, avril 2006, University of Massachusetts, Boston, Mass., and Tufts University, Medford, Mass. www.lahnon.org/SPIP-v1-7-1/article....

Notes

[1En France, entre autres, le rapport Bénisti (2004 www.vacarme.eu.org/article480.html), et le dernier rapport Inserm (2005).

[2issue de la classification des causes de décès fondée par Bertillon en 1893, et confiée ne 1945 à l’OMS, la CIM répertorie les causes de morbidité et de mortalité à des fins diverses, dont celles du financement et de l’organisation des services de santé. Lui est ajouté en 1977 un chapitre conscré aux "troubles mentaux".

[3Catherine Stef, La Carpe qui l’ouvre n°3, Communauté d’action et de recherche en psychiatrie, édition 2003.

[4Voir la mobilisation massive contre les pratiques évaluatives lancée sur http://forumpsy.org.causefreudienne..., et à propos du dépistage et traitement des enfants : www.pasde0deconduite.ras.eu.org.

[5J.-D. Matet, La Carpe qui l’ouvre, op. cit.

[6G. Schmit, CHU Robert Debré de Reims, Pour la recherche N° 24, http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/re....

[8Roland Gori, « Norme psychiatrique en vue », Le Monde, 3 mai 2008.

[9Jacques Lacan, « Proposition du 9 octobre 1967 sur le psychanalyste de l’École », Autres écrits, Paris, Seuil, pp.243-259. Voir www.vacarme.eu.org/article1560.html.

[10Silicet n°4, 1973.

[11Jacqueline Dhéret, La Cause freudienne n°54, 2003.

[12Jacques Lacan, op.cit.

[13Éric Chauvier, Si l’enfant ne réagit pas, Allia, 2008.