l’Europe de la santé rentable

Entre leur volonté de réduire les déficits budgétaires et leur désir de satisfaire aux critères de convergence de Maastricht, les États membres de l’Union européenne font preuve de très peu d’originalité dans leur politique de maîtrise des dépenses de santé.

Les symptômes sont les mêmes pour tous : l’assurance maladie connaît un déficit aggravé par le ralentissement économique. Cependant, le problème ne se pose pas partout de la même façon. Lorsque le Français dépense 10741 francs pour se soigner et l’Allemand 10800 francs, le Grec ne consacre que 2630 francs à sa santé par an. Alors, les pays de l’Union sont à la recherche de nouvelles organisations pour une meilleure responsabilité des acteurs.

Ce sont les coûts de gestion des hôpitaux qui pèsent le plus sur les budgets de la santé. Les différents partenaires européens visent une gestion plus efficace en modifiant les modalités de financement des hôpitaux. Ainsi, l’objectif est aujourd’hui la réduction du nombre des lits voire la fermeture d’hôpitaux. La Belgique a fermé en dix ans 9 000 lits sur 90 000 et le Danemark est passé de 33 000 à 28 000 lits de 1980 à 1986. Quant au Royaume-Uni, il prévoit la fermeture de dizaines d’hôpitaux (dont 8 à Londres) jugés « inutiles et non compétitifs » par le gouvernement.

Mais si les lits fermés ne coûtent plus rien, il s’agit aussi de rentabiliser les lits ouverts. Avant tout le monde, le Royaume-Uni, qui dépensait déjà moins pour la santé et offrait des prestations moins élevées que la quasi-totalité de ses partenaires européens, s’est lancé dans une réforme de son système sanitaire. On y distingue deux grands chantiers. Le premier est la création d’un nouveau statut des médecins généralistes ayant 5 000 à 7 000 (plafond maximum légal) patients inscrits. Ces médecins, appelés fundholders se voient allouer un budget qu’ils sont chargés de gérer. L’idée est de leur imposer, pour leurs patients, une recherche des soins les mieux appropriés au meilleur coût, c’est-à-dire trouver l’hôpital ou le laboratoire qui offre le prix le plus intéressant. Le second chantier concerne les hôpitaux. La réforme leur a donné la possibilité de se constituer en trusts indépendants. Leurs organes de direction sont financés par l’État, mais ils sont autonomes pour les conditions d’embauche de leur personnel. Ils se font concurrence pour l’obtention de contrats auprès des instances sanitaires de la région et des fundholders. La grande majorité des hôpitaux ont adopté ce statut. Alors que le système britannique avait mieux résisté aux dérives financières que ses voisins européens, le résultat a été inverse à l’attente du gouvernement : il a fallu embaucher de nombreux gestionnaires, financiers, comptables et juristes supplémentaires. Avant la réforme, les dépenses réelles du NHS (National Health Service) étaient de 23,6 milliards de livres pour l’année 1988-1989. En 1995-1996, elles s’élevaient à 29,6 milliards de livres.

La réforme a obligé les médecins à évaluer la rentabilité d’une maladie, et à traiter plus tardivement les plus de 65 ans. Les hôpitaux soumis à une pression financière refusent d’opérer de fumeurs jugée inutile et coûteuse. De plus, l’affaire des soins apportés à des faux cancéreux montre qu’un lien est peut-être possible entre la nécessaire rentabilité des « trusts » et l’augmentation du nombre de leurs patients quitte à fabriquer de faux malades. Pour les opérations non urgentes le délai moyen est de 18 mois ! Ceci entraîne un rationnement implicite par le biais des listes d’attente. On ne compte plus le nombre de personnes dont la vie a été mise en danger par de tels délais. Le mélange des genres entre la santé et les lois du marché a accru les inégalités puisque la part de la population ayant recours aux assurances privées (11 % aujourd’hui) augmente sans cesse.

Les effets pervers de ces résultats n’empêcheront certainement pas l’État portugais de suivre les mêmes réformes que le système britannique. Le gouvernement veut inclure une privatisation graduelle pour se désengager du financement de la santé publique. Au Portugal les hôpitaux sont essentiellement publics mais la dotation en lits est faible. Un manque de médecins se fait sentir dans certaines spécialités. Comme en Grèce, le secteur public ne suffit pas à répondre à la demande de la population, mais les Portugais sont encore loin d’avoir 25% de leur santé financée par le secteur privé.

Le Royaume-Uni, ou les pays d’Europe les plus pauvres, ne sont pas les seuls à être tentés d’introduire des règles de concurrence dans leur système de santé. Ainsi, l’Allemagne s’est dotée fin 1992 d’une loi dans le domaine de l’assurance-maladie. Elle vise à introduire une compétition accrue entre les caisses, ceci pour permettre une meilleure qualité du service à moindre coût. Même la Suède, sans remettre en cause ses principes universalistes de protection sociale, a introduit une plus grande concurrence entre les différentes unités de soins. Elle a instauré un système équivalent à notre ticket modérateur, diminué les prestations sociales et réduit les effectifs dans la médecine du travail et les hôpitaux. Les dotations accordées à ces derniers ne sont plus fixes, mais liées au nombre de patients reçus.

Enfin, le remède à la mode pour réduire les dépenses de santé, sans ponctionner davantage l’usager, est l’utilisation des médicaments génériques, jusqu’à 30 % à 50 % moins chers que leurs équivalents de marque. Lorsque les Danois et les Allemands consomment respectivement 60 et 38 % de génériques, ceux-ci ne représentent en France et au Portugal que 5 et 2 % de leur marché. Cherchez l’erreur ! En 1993, l’Allemagne, moins timide à s’opposer aux pressions des firmes pharmaceutiques, baissait autoritairement de 5 % le prix des médicaments. Du coup, elle observait une baisse des dépenses de 5 milliards de marks à la charge de l’assurance maladie.

Il ne faudrait pas que cette politique des coûts de la santé cache au malade que la charge de l’ensemble des dépenses se fera aux dépens des plus défavorisés. Ces derniers ne pourront souscrire à une mutuelle ou une assurance privée, pendant que les autres seront peut-être plus communément considérés comme des « marchandises ».

Part des financements publics dans le total des dépenses de santé (1970-1992)

Source : OCDE